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续保期间生重疾，保险公司拒理赔是否于法有据？

　　近年来，随着人们生活水平和风险意识的不断提高，越来越多人选择投保商业健康保险。然而，当被保险人在投保后发生重疾，保险公司以投保人在续保期间未尽到健康告知义务为由拒绝理赔并强制解约，是否于法有据?近日，永泰法院审结了一起人身保险合同纠纷案件，维护了投保人及被保险人的合法权益。

　　案情简介：2022年7月1日，谢某在某医院放射科就诊，其《检查报告单》载明：鼻咽部MRI扫描未见明显占位征，必要时内镜进一步检查。7月3日，谢某的配偶张某为其在某保险公司投保了一年期个人重大疾病保险。期满后，张某向保险公司申请续保，保险期间为2023年7月6日起至2024年7月5日止。

　　2023年8月，谢某被确诊患有鼻咽恶性肿瘤。后向保险公司提出理赔申请，要求保险公司按照合同约定支付重大疾病保险金10万元，但保险公司以投保人未如实告知健康情况为由不同意理赔申请，并向谢某发出拒赔解约通知。谢某遂诉至永泰法院。

　　法院审理：审理过程中，保险公司对张某的投保事实予以确认，但辩称被保险人谢某在第一次投保前已被医生建议必要时进行进一步检查的情况未如实告知，不符合理赔条件。法院经审理认为，投保人张某申请续保时，保险公司未主动询问健康状况，且张某无需在合同中再次对健康情况告知事项进行勾选，因此应当认定张某不负有告知义务。谢某发生的保险事故情况符合合同约定的赔付条件，有权请求保险公司给付保险金。最终，法院依法判决保险公司支付谢某保险金10万元。保险公司提起上诉，二审法院维持原判，判决现已发生法律效力。

　　法官说法：本案双方争议的焦点为投保人张某是否应履行如实告知义务以及保险公司是否应对谢某承担保险赔偿责任。《保险法》第十六条规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。即投保人的如实告知义务与保险人的明确说明义务是相对应的，投保人的告知义务应以保险人提出询问为条件。投保人只需对保险人明确、具体提出询问的事项，就其知道以及应当知道的情况予以告知。本案中，投保人张某申请续保时，保险公司未主动询问投保人有关被保险人的健康状况、未要求投保人说明情况，因此投保人张某不负有告知义务，且双方签订的人身保险合同合法有效，双方应当按照合同约定享受权利、承担义务。被保险人谢某在保险期间发生保险事故，保险公司应全面履行保险合同约定的赔偿义务。

　　法官提醒：保险合同的明确说明义务和如实告知义务是相互对应的，都是诚信原则在《保险法》中的具体体现。只有保险公司规范经营，投保人诚信投保，才能保证保险合同的公平公正，减少保险合同纠纷的发生，让保险行业更好地惠及社会大众，实现保险公司和投保人的双赢多赢共赢。

　　法条链接：

　　《中华人民共和国保险法》第十六条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

　　投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

　　前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

　　投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

　　投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

　　保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同;发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。

　　保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。

　　《最高人民法院关于适用<中华人民共和国保险法>若干问题的解释(二)》第六条 投保人的告知义务限于保险人询问的范围和内容。当事人对询问范围及内容有争议的，保险人负举证责任。

　　保险人以投保人违反了对投保单询问表中所列概括性条款的如实告知义务为由请求解除合同的，人民法院不予支持。但该概括性条款有具体内容的除外。(黄美榕 )

原文链接：http://www.pafj.net/html/2024/pufashuofa_0628/44630.html
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